Приверженность (медицина)

В медицине соответствие пациента требованиям (также adherence, capacitance) описывает степень, в которой пациент правильно следует медицинским рекомендациям. Чаще всего это относится к соблюдению правил приема лекарств или медикаментов, но может применяться и в других ситуациях, например при использовании медицинских приборов, самостоятельном уходе, самостоятельных упражнениях или сеансах терапии. Как пациент, так и медицинский работник влияют на соблюдение рекомендаций, и позитивные отношения между врачом и пациентом являются наиболее важным фактором для улучшения соблюдения рекомендаций. Доступ к медицинской помощи играет роль в соблюдении пациентами рекомендаций, при этом большее время ожидания доступа к медицинской помощи способствует большему количеству прогулов. Стоимость рецептурных лекарств также играет важную роль.

Комплаенс можно спутать с конкордантностью, которая представляет собой процесс, посредством которого пациент и врач вместе принимают решения о лечении.

Во всем мире несоблюдение требований является основным препятствием на пути эффективного оказания медицинской помощи. По оценкам Всемирной организации здравоохранения за 2003 год, только около 50% пациентов с хроническими заболеваниями, живущих в развитых странах, следуют рекомендациям по лечению, при этом показатели приверженности лечению астмы, диабета и гипертонии особенно низкие. Считается, что основными препятствиями на пути к соблюдению режима лечения являются сложность современных схем лечения, низкая медицинская грамотность и непонимание преимуществ лечения, возникновение необсуждаемых побочных эффектов, низкая удовлетворенность лечением, стоимость рецептурных лекарств, а также плохая коммуникация или отсутствие доверия между пациентами. и его или ее поставщика медицинских услуг. Усилия по улучшению приверженности были направлены на упрощение упаковки лекарств, обеспечение эффективных напоминаний о приеме лекарств, улучшение образования пациентов и ограничение количества одновременно назначаемых лекарств. Исследования показывают большой разброс в характеристиках и эффектах вмешательств, направленных на улучшение соблюдения режима приема лекарств. До сих пор неясно, как можно последовательно улучшать соблюдение режима приема лекарств, чтобы добиться клинически значимого эффекта.

Терминология

В медицине комплаенс (синоним приверженности, способности) описывает степень, в которой пациент правильно следует медицинским рекомендациям. Чаще всего это относится к медикаментозному лечению или соблюдению требований к лекарствам, но также может применяться к использованию медицинского оборудования, самообслуживанию, самостоятельным упражнениям или сеансам терапии. Как пациент, так и поставщик медицинских услуг влияют на соблюдение требований, и позитивные отношения между врачом и пациентом являются наиболее важным фактором повышения соблюдения требований.

По состоянию на 2003 год специалисты здравоохранения США чаще использовали термин "приверженность" режиму, а не "комплаенс", поскольку считалось, что он лучше отражает различные причины, по которым пациенты частично или полностью не следуют указаниям по лечению. Кроме того, термин приверженность включает способность пациента принимать лекарства в соответствии с предписаниями своего врача в отношении правильного препарата, дозы, способа приема, времени, и частота. Было отмечено, что соблюдение может относиться только к пассивному выполнению приказов. Термин "приверженность" часто используется для обозначения совместного подхода к принятию решений и лечению между пациентом и клиницистом.

Термин "соответствие" используется в Соединенном Королевстве для вовлечения пациента в процесс лечения с целью повышения комплаентности и относится к инициативе Национальной службы здравоохранения 2003 года. В этом контексте пациент информируется о своем состоянии и вариантах лечения, участвует в принятии решения о том, какой курс действий предпринять, и частично несет ответственность за мониторинг и отчетность перед командой. Осознанное намеренное несоблюдение режима - это когда пациент, осознав риски и преимущества, решает не проходить лечение.

Факторы приверженности

Побочные эффекты

Негативные побочные эффекты лекарства могут повлиять на соблюдение режима лечения.Шаблон:Rp

Медицинская грамотность

Известно, что стоимость и плохое понимание направлений лечения, называемые «медицинской грамотностью», являются основными препятствиями на пути к соблюдению режима лечения. Имеются убедительные доказательства того, что образование и физическое здоровье взаимосвязаны. Низкий уровень образования является ключевым фактором в цикле неравенства в отношении здоровья.

Стоимость лечения

в 2012 году было обнаружено, что увеличение доли расходов на лечение пациентов связано с низкой приверженностью к лечению.

Соединенные Штаты входят в число стран с самыми высокими ценами на рецептурные лекарства, что в основном объясняется тем, что правительство не ведет переговоры о снижении цен с монополиями фармацевтической промышленности, особенно на фирменные лекарства. Чтобы контролировать расходы на лекарства, многие пациенты в США, проходящие долгосрочное лечение, не выполняют назначенные им рецепты, пропускают прием или уменьшают дозы. Согласно опросу Kaiser Family Foundation, проведенному в 2015 году, около трех четвертей (73%) населения считают цены на лекарства необоснованными и обвиняют фармацевтические компании в установлении столь высоких цен. В том же отчете половина населения сообщила, что они принимают лекарства, отпускаемые по рецепту, а «четверть (25%) тех, кто в настоящее время принимает лекарства по рецепту, сообщают, что они или члены семьи не выписывали рецепты по рецепту в течение последних 12 месяцев из-за их стоимости. и 18 процентов сообщают о сокращении приема таблеток вдвое или пропуске дозы». По сравнению с Канадой в 2009 году, только 8% взрослых сообщили, что пропустили прием лекарств или не выполнили назначенные им лекарства из-за стоимости прописанных им лекарств.

Возраст

Пожилые люди часто страдают множественными заболеваниями, и около половины всех лекарств Национальной службы здравоохранения прописывают людям старше пенсионного возраста, несмотря на то, что они составляют лишь около 20% населения Великобритании. Недавняя Национальная система услуг по уходу за пожилыми людьми подчеркнула важность приема и эффективного управления лекарствами для этой группы населения. Однако пожилые люди могут столкнуться с проблемами, в том числе с частым приемом нескольких лекарств и потенциально снижением ловкости или когнитивных функций.

В 1999 г. Клайн и др. выявили несколько пробелов в знаниях о лечении пожилых пациентов, выписанных из больницы. Несмотря на получение письменной и устной информации, 27% пожилых людей, выписанных после сердечной недостаточности, были классифицированы как несоблюдающие режим лечения в течение 30 дней. Половина опрошенных пациентов не могли вспомнить дозу лекарства, которую им прописали, а почти две трети не знали, в какое время суток им принимать. Исследование 2001 года, проведенное Barat et al. оценивали медицинские знания и факторы приверженности к лечению среди 75-летних людей, живущих дома. Они обнаружили, что 40% пожилых пациентов не знают цели своего режима и только 20% знают о последствиях несоблюдения режима лечения. .

Скорость выдачи рецептов

Не все пациенты выпишут рецепт в аптеке. По данным исследования, проведенного в США в 2010 году, 20–30% рецептов никогда не были выписаны в аптеке. Причины, по которым люди не выписывают рецепты, включают стоимость лекарств.[3] Другими факторами являются сомнения в необходимости приема лекарств или предпочтение мерам самопомощи, отличным от лекарств.Удобство, побочные эффекты и отсутствие доказанной пользы также являются факторами.

Контекстуальные факторы

Контекстуальные факторы наряду с внутриличностными обстоятельствами, такими как психическое состояние, влияют на решения. Они могут точно предсказывать решения, в которых идентифицируется большая часть контекстной информации. На общее соблюдение рекомендаций по соблюдению изоляции влияют такие убеждения, как принятие мер предосторожности для защиты от инфекции, ощущение уязвимости, заражение COVID-19 и доверие к правительству. Сокращение мобильности, соблюдение карантинных правил в европейских регионах, где уровень доверия к политикам высок, могут повлиять на соблюдение правил изоляции. Кроме того, предполагаемая заразность COVID-19 является сильным предиктором соблюдения правил: чем более заразным люди считают COVID-19, тем менее охотно принимаются меры социального дистанцирования, в то время как чувство долга и страх перед вирусом способствуют сохранению жизни дома. Люди могут не покидать свои дома из-за того, что верят в эффективность правил или отдают их более высокой власти, так что люди, которые доверяют другим, демонстрируют больше соблюдения, чем те, кто этого не делает. Соблюдающие требования люди считают защитные меры эффективными, тогда как несоблюдающие люди считают их проблематичными.

Завершение курса

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2003 году, только 50% людей завершают долгосрочную терапию хронических заболеваний по назначению, что ставит под угрозу здоровье пациентов. Например, в 2002 году приверженность лечению статинами упала до 25–40% после двух лет лечения, при этом пациенты, принимавшие статины по причинам, которые они считали профилактическими, соблюдали необычно плохо.

Было предложено большое разнообразие упаковочных подходов, чтобы помочь пациентам пройти назначенное лечение. Эти подходы включают форматы, которые облегчают запоминание режима дозирования, а также различные этикетки для лучшего понимания пациентами указаний. Например, лекарства иногда снабжены системами напоминания о дне и/или времени недели, когда необходимо принять лекарство. Некоторые данные показывают, что упаковка с напоминанием может улучшить клинические результаты, такие как артериальное давление.

Всемирная организация здравоохранения, барьеры на пути соблюдения

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разделяет препятствия на пути соблюдения режима лечения на пять категорий; факторы, связанные с командой здравоохранения и системой, социальные и экономические факторы, факторы, связанные с состоянием здоровья, факторы, связанные с терапией, и факторы, связанные с пациентом. Общие барьеры включают:

Барьер	Категория
отношения между пациентом и поставщиком услуг	Команда и система здравоохранения
Неадекватный доступ к медицинским услугам	Команда и система здравоохранения
Высокая стоимость лекарств	Социально-экономический
Культурные убеждения	Социально-экономический
Уровень тяжести симптомов	Состояние
Доступность эффективных методов лечения	Состояние
Немедленность благотворного эффекта	Терапия
Побочные эффекты	Терапия
Стигма, окружающая болезнь	Пациент
Недостаточные знания о лечении	Пациент

Улучшение показателей приверженности

Роль медицинских работников

Медицинские работники играют большую роль в решении проблем приверженности к лечению. Они могут улучшить взаимодействие с пациентами с помощью мотивационного интервью и активного слушания. Медицинские работники должны работать с пациентами, чтобы разработать план, который соответствует потребностям пациента. Отношения, предполагающие доверие, сотрудничество и взаимную ответственность, могут значительно улучшить связь между медицинским работником и пациентом и оказать положительное влияние. Формулировки, которые используют медицинские работники, давая советы, могут повлиять на приверженность и поведение в отношении здоровья, однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять, является ли позитивная формулировка (например, шанс выжить повышается, если вы пройдете скрининг) по сравнению с негативной (например, шанс умереть выше, если вы не пройдете скрининг) более эффективной при определенных заболеваниях.

Технология

В 2012 году было предсказано, что по мере совершенствования телемедицинских технологий врачи получат больше возможностей для удаленного наблюдения за пациентами в режиме реального времени и передачи рекомендаций и корректировки лекарств с помощью персональных мобильных устройств, например смартфонов, вместо того чтобы ждать следующего визита в кабинет Системы мониторинга событий, связанных с приемом лекарств, в виде "умных" крышек для бутылок с лекарствами, "умных" аптечных флаконов или "умных" блистерных упаковок, используемых в клинических испытаниях и других областях, где требуются точные данные о соблюдении режима, работают без участия пациента и фиксируют время и дату доступа к бутылке или флакону, или извлечения лекарства из блистерной упаковки. Данные можно считывать с помощью фирменных считывающих устройств или устройств с поддержкой NFC, таких как смартфоны или планшеты. В исследовании 2009 года говорится, что такие устройства могут помочь улучшить приверженность к лечению Эффективность двусторонней связи по электронной почте между медицинскими работниками и их пациентами не была должным образом оценена

Мобильные телефоны

По данным на 2019 год, мобильные устройства есть у 5,15 миллиарда человек, что составляет 67 % населения планеты, и это число постоянно растет. Мобильные телефоны используются в здравоохранении, что привело к появлению собственного термина - mHealth. Например, текстовые сообщения использовались для напоминания пациентам о необходимости приема лекарств при хронических заболеваниях, таких как астма и гипертония. Другие примеры включают использование смартфонов для синхронной и асинхронной видео-наблюдаемой терапии (VOT) в качестве замены существующего ресурсоемкого стандарта терапии под непосредственным наблюдением (DOT) (рекомендованного ВОЗ) ) для лечения туберкулеза. Другие мероприятия в области здравоохранения, направленные на повышение приверженности к приему лекарств, включают приложения для смартфонов распознавание голоса в интерактивных телефонных звонках и Телеаптека.Telepharmacy [Некоторые результаты показывают, что использование mHealth улучшает приверженность медикаментам и является эффективным, хотя некоторые обзоры сообщают о неоднозначных результатах. Исследования показывают, что использование mHealth для улучшения приверженности медикаментам возможно и принимается пациентами. Специальные мобильные приложения также могут способствовать приверженности. Вмешательства mHealth также используются наряду с другими телемедицина вмешательствами, такими как носимые беспроводные датчики таблеток, и умные ингаляторы

Формы лекарств

Инъекции депо требуют менее регулярного приема, чем другие формы лекарств, и в их введении участвует медицинский работник, что может повысить комплаентность. Депо-инъекции используются для оральных контрацептивов и антипсихотических препаратов, применяемых для лечения шизофрении и биполярного расстройства

Управление здоровьем и болезнями

По оценкам исследования ВОЗ, только 50% пациентов с хроническими заболеваниями в развитых странах следуют рекомендациям лечения.[1] Несоблюдение режима лечения астмы (28–70% во всем мире) увеличивает риск тяжелых приступов астмы, требующих посещения скорой помощи и госпитализации; Проблемы с соблюдением режима лечения астмы могут быть вызваны множеством причин, в том числе: трудностью использования ингаляторов, побочными эффектами лекарств и стоимостью лечения.

Рак

Результаты недавнего (2016 г.) систематического обзора показали, что значительная часть пациентов с трудом принимает пероральные противоопухолевые препараты в соответствии с предписаниями. Это открывает возможности и проблемы для обучения пациентов, рассмотрения и документирования планов лечения, а также мониторинга пациентов, особенно с учетом увеличения числа пациентов, лечащих рак в домашних условиях.

Партридж и др. (2002) выявили доказательства того, что показатели приверженности лечению рака варьируются, а иногда и оказываются на удивление низкими. В следующей таблице приводится краткое изложение их выводов:

Тип рака	Мера несоблюдения	Определение несоблюдения	Уровень несоблюдения режима
Гематологические злокачественные новообразования	Уровни метаболитов лекарств в сыворотке	Уровни в сыворотке ниже ожидаемого порога	83%
Рак молочной железы	Самоотчет	Прием менее 90% назначенных лекарств.	47%
Лейкемия или неходжкинская лимфома	Уровень метаболита препарата в моче	Уровень ниже ожидаемого	33%
Лейкемия, болезнь Ходжкина, неходжкинская болезнь	Самоотчет и отчет родителей	Более одной пропущенной дозы в месяц	35%
Лимфома, другие злокачественные новообразования	Биоанализ сыворотки	Не описано
Болезнь Ходжкина, острый лимфоцитарный лейкоз (ОЛЛ)	Биологические маркеры	Уровень ниже ожидаемого	50%
ВСЕ	Уровень метаболита препарата в моче	Уровень ниже ожидаемого	42%
ВСЕ	Уровень метаболитов лекарства в крови	Уровень ниже ожидаемого	10%
ВСЕ	Уровень метаболитов лекарства в крови	Уровень ниже ожидаемого	2%

В 1998 году исследования по оценке тамоксифена в качестве профилактического средства показали, что около одной трети выбывает из числа участников:

• 36% в исследовании химиопрофилактики тамоксифена Royal Marsden 1998 г.
• 29% в Национальном хирургическом адъювантном проекте груди и кишечника 1998 г.

В марте 1999 г. было проведено «Международное исследование по лечению рака молочной железы», оценивающее эффект ежедневной дозы тамоксифена в течение пяти лет у женщин из группы риска в возрасте 35–70 лет.

• 90% через год
• 83% через два года
• 74% через четыре года

Сахарный диабет

Пациенты с диабетом подвергаются высокому риску развития ишемической болезни сердца и обычно имеют сопутствующие заболевания, которые еще больше усложняют схемы лечения, такие как гипертония, ожирение и депрессия, которые также характеризуются низким уровнем приверженности лечению. Среди пациентов с диабетом 2 типа приверженность была обнаружена менее чем у трети тех, кому прописывали препараты сульфонилмочевины и/или метформин. Пациенты, принимающие оба препарата, достигают лишь 13% приверженности лечению. Другими аспектами, которые влияют на уровень приверженности лечению, являются идея воспринимаемой самоэффективности и оценки риска при лечении симптомов диабета и принятии решений, касающихся строгого режима приема лекарств. Воспринимаемый контроль и самоэффективность не только значительно коррелируют друг с другом, но также с психологическими симптомами дистресса диабета и напрямую связаны с лучшими результатами лечения. Различные внешние факторы также влияют на поведение пациентов с диабетом, включая знания/убеждения, связанные со здоровьем, навыки решения проблем и навыки саморегуляции, которые все влияют на воспринимаемый контроль над симптомами диабета. Кроме того, крайне важно понимать процессы принятия решений, которые определяют диабетиков в их выборе, связанном с рисками несоблюдения режима лечения. В то время как наборы инструментов, помогающих пациентам принимать решения о лечении диабета, помогают людям взаимодействовать со своими врачами при принятии решений о вариантах медицинского обслуживания, они оказались полезны для уменьшения конфликтов при принятии решений, улучшения передачи знаний о лечении диабета и достижения большего восприятия риска осложнений заболевания, их эффективность. приверженность лечению была менее существенной. Таким образом, процессы восприятия риска и принятия решений, связанные с соблюдением режима лечения диабета, многогранны и сложны, а также имеют социально-экономические последствия. Например, различия в состоянии здоровья иммигрантов в отношении исходов диабета были связаны с более низким восприятием риска среди взрослых иностранцев в Соединенных Штатах по сравнению с их коренными коллегами, что приводит к меньшему количеству защитных изменений образа жизни и лечения, имеющих решающее значение для борьбы с диабетом. Кроме того, различия в восприятии времени пациентами (т. е. прием строгих и дорогостоящих лекарств в настоящем ради абстрактных благоприятных будущих результатов может противоречить предпочтениям пациентов в отношении немедленного, а не отсроченного удовлетворения) также могут иметь серьезные последствия для соблюдения режима лечения, поскольку лечение диабета часто требует систематического, рутинное администрирование.

Гипертония

Гипертония определяет глобальное бремя сердечно-сосудистых заболеваний, и ее распространенность, по оценкам, увеличится на 30% к 2025 году. Несоблюдение режима приема хронических лекарств является распространенным явлением; примерно от 43% до 65,5% пациентов, не соблюдающих предписанные режимы, составляют больные гипертонией. Необходимо адаптировать вмешательства, связав приверженность к лечению с повседневными привычками, разработать индивидуальные вмешательства для пациентов, проводить мотивационные интервью и активно привлекать членов семьи для улучшения приверженности к приему антигипертензивных препаратов.

Психическое заболевание

Обзор 2003 года показал, что 41–59% пациентов, которым прописывали антипсихотики, принимали прописанные им лекарства нечасто или не принимали вообще. Иногда несоблюдение режима лечения происходит из-за отсутствия понимания, но психотические расстройства могут носить эпизодический характер, и тогда антипсихотики используются с профилактической целью, чтобы снизить вероятность рецидива, а не лечить симптомы, и в некоторых случаях у людей не будет дальнейших эпизодов, несмотря на то, что они не используют антипсихотики. . В обзоре 2006 года изучались эффекты комплаенс-терапии при шизофрении: и не было обнаружено четких доказательств того, что комплаенс-терапия полезна для людей с шизофренией и связанными с ней синдромами.

Ревматоидный артрит

Лонгитюдное исследование показало, что приверженность лечению составляет около 60%. Было обнаружено, что предикторы приверженности имеют скорее психологический, коммуникативный и логистический характер, чем социально-демографические или клинические факторы. Следующие факторы были идентифицированы как независимые предикторы приверженности:

• тип назначенного лечения
• соглашение о лечении
• получив информацию по адаптации лечения
• восприятие клиницистом доверия пациента